Cystitis (update 8-12-2015)

LINK naar Stroomdiagram Behandeling obv NHG richtlijn

Principe van de diagnostiek

De microbiologische diagnostiek van urineweginfecties berust op het aantonen van een relevante bacteriurie, al dan niet in combinatie met leukocyturie.

Sinds de klassieke onderzoeken van Kass vormt het kiemgetal (aantal micro-organismen per ml) de basis voor de diagnostiek van urineweginfecties. Kass nam waar dat bij screening van personen met pyelonefritis het herhaald aantreffen van een kiemgetal > 100.000 (> 105) significant was, terwijl een kiemgetal < 10.000 (< 104) in de regel wees op verontreiniging van de urine.

Relevante bacteriurie 105/ml: een onjuist criterium

Een tijd lang paste men deze criteria ook toe op patiënten met cystitis klachten. Onterecht, zoals we inmiddels weten. Herhaaldelijk is aangetoond dat bij vrouwen met ‘typische cystitis-klachten’ slechts in 50% van de gevallen een kiemgetal hoger dan 105 wordt gevonden. Vaak vinden we lagere kiemgetallen van rond de 104 of zelfs lager. In deze gevallen kunnen de bacteriën ook in de blaas worden aangetoond zodat het niet gaat om een verontreiniging.

Bij patiënten met klachten kan een kiemgetal lager dan 104 in de urine dus wel degelijk betekenis hebben. Met name deze patiënten leveren nogal eens diagnostische problemen op. Het criterium van > 105 mag alleen gehanteerd worden bij patiënten zonder klachten (asymptomatische bacteriurie).

Leukocyturie

Wanneer we bij een patiënt met ‘typische cystitis-klachten’ leukocyten aantonen, ondersteunt dit de diagnose urineweginfectie. Toch gaan leukocyturie en bacteriurie niet altijd gelijk op. Soms vinden we bacteriurie zonder leukocyturie. Dit is met name bekend bij infecties met ureumsplitsende bacteriën zoals Proteus mirabilis, andere Proteus-soorten, Corynebacterium urealyticum en Staphylococcus saprophyticus.

Door de alkalische urine (pH>8) gaan de leukocyten soms al in de blaas kapot en zijn ze niet meer te zien in het urinesediment. Leukocyturie kan bij urineweginfecties afwezig zijn. Anderzijds vinden we soms leukocyturie waarbij de banale kweek van de urine negatief uitvalt. Bijvoorbeeld bij:
- urethritis
- niertuberculose
- blaaspoliepen en –tumoren
- kort na operaties aan de urinewegen
- kort na therapie

Wat zijn de onderzoeksmethoden?

Voor het aantonen van een relevante bacteriurie bestaan twee verschillende benaderingen: screening en kweek.

1. Screening

De nitriettest is gebaseerd op de omzetting van nitraat tot nitriet door bacteriële enzymen. Niet alle bacteriën bezitten dit enzym. De sensitiviteit van de nitriettest in de huisartsenpraktijk bij een patiënt met klachten van een urineweginfectie is ongeveer 53% en de specificiteit 88%. Dat wil zeggen dat bij 47% van de urineweginfecties de nitriettest negatief is, bij een positieve nitriettest is de kans 12% dat deze fout-positief is.

Lage specificiteit

Wanneer de nitriettest positief is, dan wijst dit op een urineweginfectie, andersom is deze uitspraak echter niet geldig: een negatieve nitriettest sluit een urineweginfectie niet uit. De leukotest toont het leukocytenesterase aan afkomstig uit leukocyten. De sensitiviteit van deze test is redelijk: er zijn weinig fout-negatieve uitslagen. De specificiteit is echter laag: er zijn veel fout-positieve uitslagen. De combinatie van de nitriet- en leukotest is ongeschikt om een urineweginfectie te bevestigen, maar wanneer beide testen negatief zijn is de kans dat er toch sprake is van een urineweginfectie klein.

Gram-positieve kokken gemist

De screeningsmethoden zijn nooit bedoeld geweest voor patiënten met (gecompliceerde) infecties en voor de controle na behandeling. Zo worden met screeningsmethoden uitsluitend gram-negatieve staven aangetoond maar worden gram-positieve kokken gemist. Bij vergelijkingen met de kweek wordt ook steevast met een achterhaald criterium van 105 kiemen/ml vergeleken waarbij een gevoeligheid bereikbaar is van 96%. Wanneer als criterium 104 kiemen/ml wordt gehanteerd, is de gevoeligheid echter beduidend lager.

De dipslide is een semikwantitatieve kweekmethode. Groot nadeel is het ontbreken van het gram-preparaat. Het gram-preparaat is noodzakelijk voor een betrouwbare interpretatie van een kweek. Ook geeft de dipslide geen resistentiepatroon van de gekweekte bacteriën. Soms wordt een dipslide ingestuurd voor determinatie van de groei. Omdat dit geen gestandaardiseerd onderzoek is zullen wij bij de uitslag altijd vermelden: “Interpretatie van urine onderzoek d.m.v. dipslide is minder betrouwbaar dan regulier midstream urine onderzoek, mede door het ontbreken van een direct grampreparaat en de verhoogde grenswaarde (vanaf 100.000 KVE/ml)”
De dipslide is vooral inzetbaar om het ontbreken van een bacteriurie aan te tonen.

2. Kweek

Dit bacteriologisch onderzoek van de urine bestaat uit:
- kiemgetal
- gram-preparaat
- kweek
- screening op antimicrobiële activiteit
- eventueel gevoeligheidsbepaling

Het gram-preparaat geeft informatie over de aanwezigheid van leukocyten en bacteriën. Wanneer de urine is verontreinigd, kan dit vaak heel goed in het gram-preparaat worden gezien door de aanwezigheid van plaveisel-epitheelcellen en een mengflora van bacteriën. In zo´n geval worden gegroeide bacteriestammen niet verder afgewerkt, zodat onnodige behandeling wordt vermeden.

In principe wordt een urinekweek een dag bebroed. Op basis van het gram-preparaat kunnen we besluiten een kweek waar na een dag nog niets groeit langer te bebroeden. Bijvoorbeeld wanneer we grampositieve staafjes zien, passend bij Corynebacterium urealyticum of Actinobaculum schaalii, langzaam groeiende urinewegpathogenen. Het aantonen van antimicrobiële activiteit in de urine kan betekenen dat vóór de kweek al antibiotica is ingenomen.

Indicaties voor kweek

Het is niet nodig om van elke patiënt met mictieklachten een urine voor kweek in te sturen. Wel zijn er situaties waarbij het inzenden van een urinekweek duidelijk is geïndiceerd:

1. Problemen met de diagnostiek

- mictieklachten waarbij screening met de nitriettest negatief is
- vage mictieklachten
- mictieklachten bij een man of een jongen
- verdenking prostatitis
- verdenking urineweginfectie bij een kind

2. (Te verwachten) problemen met de therapie

- recidief na behandeling
- urineweginfectie bij zwangeren
- gecompliceerde urineweginfecties

Resultaten die elk afzonderlijk pleiten voor een urineweginfectie:

- kiemgetal => 104
- gram-preparaat: verscheidene of veel gram-negatieve staven en/of gram-positieve kokken
- gram-preparaat: verscheidene of veel leukocyten (uitgezonderd postoperatief, kort na antimicrobiële therapie, bij poliepen en tumoren)
- kweek: één bacteriesoort (reincultuur)

Resultaten die elk afzonderlijk pleiten voor een verontreiniging:

- gram-preparaat: verscheidene of veel mengflora en/of plaveisel epitheelcellen
kweek 3 of meer bacteriesoorten

Wat te doen als de kweek negatief uitvalt?

Regelmatig komt het voor dat de patiënt mictieklachten heeft maar de kweek negatief uitvalt. Een oorzaak is soms moeilijk te vinden. Enkele mogelijkheden voor de differentiaaldiagnose:

Genitale infecties

- (beginnende) herpes genitalis
- Mycoplasma genitalium urethritis
- chlamydia urethritis
- vaginitis: candida, trichomonas, gardnerella of postmenopausaal
- gonorroe
- vulvitis, met name bij kinderen
  Aanvullend microbiologisch onderzoek is vaak noodzakelijk

mechanische of chemische prikkels

- pessaria, lokale anticonceptiva, intiemsprays

anatomische afwijkingen

- urologisch onderzoek noodzakelijk