Lyme borreliose (update juni 2018)

Hoe stellen we de diagnose?

Erythema migrans is een klinische diagnose. Stel de diagnose EM als:

  • er een centrifugaal zich uitbreidende rode tot blauwrode macula of ring > 5 cm ontstaat zonder vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie en ongeacht of een tekenbeet is bemerkt
  • er een centrifugaal zich uitbreidende macula of ring > 5 cm ontstaat met vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet ter plaatse
  • Controleer na circa 1 week of uitbreiding van het erytheem heeft plaatsgevonden wanneer bij
    eerste onderzoek het erytheem < 5 cm is om onderscheid te maken tussen een EM en een
    directe reactie op de tekenbeet. Voor de diagnose EM is de grens van 5 cm minder van
    belang dan het feit dat het erytheem zich langzaam uitbreidt

    Bij Borrelia lymfocytoom of acrodermatitis chronica atroficans:
  • Doe een PCR en (immuun)histopathologisch onderzoek op een biopsie van de laesie
    wanneer er op basis van anamnese, klinische verschijnselen en de uitslag van het
    serologisch onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose Borrelia-lymfocytoom
  • Neem acrodermatitis chronica atroficans op in de differentiaaldiagnose bij niet-acute
    (blauw)rode verkleuring en zwelling van een of meer extremiteiten.
    Doe serologisch onderzoek op lymeziekte wanneer de diagnose acrodermatitis chronica
    atroficans wordt overwogen
  • Doe histopathologisch onderzoek en Borrelia-PCR op een biopsie van de laesie wanneer er
    op basis van klinische verschijnselen en de uitslag van het serologisch onderzoek twijfel blijft
    bestaan over de diagnose acrodermatitis chronica atroficans

    Bij reumatische manifestaties:
  • Doe serologisch onderzoek naar lymeziekte bij een patiënt met een mono- of oligoartritis
    waarbij de knie betrokken is, indien andere oorzaken onwaarschijnlijk zijn
  • Stuur bij punctie-vocht in voor Borrelia-DNA onderzoek door middel van PCR
  • Doe serologisch onderzoek naar lymeziekte bij een patiënt met een mono- of oligoartritis
    waarbij de knie niet betrokken is, alleen als er bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere
    aanwijzingen zijn voor lymeziekte
  • Doe bij het persisteren van artritis na antibiotische behandeling voor lymeziekte diagnostiek
    naar andere mogelijke oorzaken van een chronische artritis
  • Doe bij een chronische artritis na antibiotische behandeling voor lymeziekte een PCR van
    het synoviale vocht of synoviale weefsel bij twijfel aan de klinische respons
  • Doe serologisch onderzoek naar lymeziekte bij chronische gegeneraliseerde spier- en
    gewrichtsklachten alleen indien er bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere
    aanwijzingen voor lymeziekte zijn

    Bij cardiale manifestaties:
  • Doe serologisch onderzoek naar lymeziekte bij onbegrepen cardiale klachten alleen indien er
    bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere aanwijzingen voor lymeziekte zijn
    Herhaal serologisch onderzoek na 2 tot 4 weken bij verdenking op lymecarditis indien het
    eerste serologisch onderzoek negatief was en werd gedaan terwijl de klachten korter dan 8
    weken bestonden
  • Neem geen endomyocardbiopten voor de diagnostiek van lymecarditis
  • Geef bij lymecarditis geen corticosteroïden als behandeling
    Hanteer bij lymecarditis de gebruikelijke indicaties voor (tijdelijke) pacing, zoals continue of
    paroxysmale bradycardieën met bijbehorende symptomen en geleidingsstoornissen waarbij
    de kans bestaat op syncope zoals bij het type Mobitz AV-blok en het totaal AV-blok

    Bij neurologische manfestaties bij volwassenen:
  • Doe bij een patiënt met een radiculopathie die niet berust op een hernia nuclei pulposi,
    serologisch onderzoek naar lymeziekte alleen indien er bij anamnese of lichamelijk
    onderzoek andere aanwijzingen voor lymeziekte zijn
  • Doe bij dubbelzijdige perifere facialisparese in alle gevallen serologisch onderzoek naar
    lymeziekte
  • Doe bij enkelzijdige perifere facialisparese serologisch onderzoek naar lymeziekte alleen
    indien er bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere aanwijzingen voor lymeziekte zijn.
    Doe bij verdenking op neuroborreliose serologisch onderzoek naar lymeziekte.
    Herhaal serologisch onderzoek na 2 tot 4 weken bij verdenking op neuroborreliose indien het
    eerste serologisch onderzoek negatief was en werd gedaan terwijl de klachten korter dan 8
    weken bestonden
  • Doe bij klinische verdenking op neuroborreliose onderzoek van de liquor cerebrospinalis
    inclusief een bepaling van de intrathecale antistofproductie wanneer het serologisch
    onderzoek naar lymeziekte positief is of wanneer er bij ontbreken van antistoffen in het bloed
    een sterke verdenking is op neuroborreliose
    Neem voor de bepaling van de intrathecale antistofproductie op dezelfde dag als de afname
    van de liquor cerebrospinalis ook een monster af voor bepaling van antistoffen in het bloed.
    Herhaal het serologisch onderzoek of de bepaling van intrathecale antistoffen niet ter
    beoordeling van het resultaat van de behandeling

    Bij psychiatrische manifestaties:
  • Doe serologisch onderzoek naar lymeziekte of een ander organisch ziektebeeld alleen indien
    een patiënt met psychiatrische verschijnselen een atypisch verloop en/of reactie op
    behandeling heeft en er bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere aanwijzingen voor
    lymeziekte zijn

    Bij oculaire manifestaties:
  • Doe serologisch onderzoek naar lymeziekte of een PCR op Borrelia op voorste
    oogkamervocht alleen indien een patiënt met oogafwijkingen bij anamnese of lichamelijk
    onderzoek andere aanwijzingen heeft voor lymeziekte

    Lymeziekte bij kinderen:
  • Doe bij een kind met een perifere facialisparese serologisch onderzoek
  • Doe bij een kind met een perifere facialisparese tevens onderzoek van de liquor
    cerebrospinalis indien er bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere aanwijzingen zijn
    voor lymeziekte
  • Doe bij een kind met een perifere facialisparese indien er bij anamnese of lichamelijk
    onderzoek geen andere aanwijzingen zijn voor lymeziekte, alleen onderzoek van de liquor
    cerebrospinalis als er sprake is van een dubbelzijdige, perifere facialisparese, er meningeale
    prikkelingsverschijnselen zijn, of wanneer de serologie positief is

    Lymeziekte tijdens zwangerschap en congenitale lymeziekte:
  • Hanteer bij een zwangere dezelfde criteria voor het geven van antibiotische profylaxe als bij
    een niet-zwangere

Belangrijke kanttekeningen:

  • Herhaal bij patiënten bij wie gedacht wordt aan vroege gedissemineerde lymeziekte met een ziekteduur van minder dan 6-8 weken en afwezigheid van Borrelia-antistoffen in het bloed, het serologisch onderzoek enkele weken later
  • Doe geen antistofbepaling in het bloed bij een typische erythema migrans
  • Doe geen serologie om het effect van antibiotische therapie van lymeziekte te evalueren

Microscopie, kweek, antigeendetectie, DNA-detectie (PCR) en T-cel proliferatietesten hebben een te lage gevoeligheid, zijn te arbeidsintensief en/of onvoldoende uitgetest. Serologie is op dit moment de meest praktische methode voor de laboratoriumdiagnostiek. Allereerst wordt middels ELISA gekeken of er antistoffen aantoonbaar zijn. Indien een ELISA positief is dan wordt aanvullend een western blot verricht. Indien de ELISA negatief is dan is het niet zinvol om een western blot te verrichten.

Serologie

Zowel IgG als IgM antilichamen tegen Borrelia burgdorferi kunnen worden aangetoond. Indicaties:
- Twijfel aan de klinische diagnose erythema migrans.
- Bevestiging van de diagnose lymphadenosis benigna cutis.
- Bevestiging van de diagnose acrodermatitis chronica atrophicans.
- Uitsluiting/ondersteuning van de diagnose Lyme arthritis.
- Uitsluiting/ondersteuning van de diagnose Lyme carditis.
- Uitsluiting/ondersteuning van de diagnose syndroom van Bannwarth.

Bevestiging van de laatste diagnose is alleen mogelijk door een lymfocytaire pleiocytose aan te tonen, eventueel in combinatie met intrathecale antilichamen tegen Borrelia burgdorferi (liquorpunctie).

Interpretatie uitslag

Borrelia IgM

< 1.0 index negatief 
1-1.8 index laag positief
> 1.8 positief

Naast een interpretatie (positief of negatief) wordt er een index waarde vermeld. De hoogte van de index is van invloed op de interpretatie van het totaalbeeld; zie online handreiking.

Bij een positieve borrelia IgM uitslag wordt er automatisch een immunoblot verricht om de specifieke reactiviteit van de antistofre actie te bevestigen.

Bij een laag positieve IgM waarde in de ELISA en een negatieve IgM blot is het waarschijnlijk dat er een aspecifieke reactie is gemeten. Cave echter een vroege infectie waarbij de antistof respons nog niet volledig ontwikkeld is.


Borrelia IgG
< 10 U/ml negatief
10-100 U/ml (laag) positief
> 100 U/ml (hoog) positief

Een IgG antistof reactie met een waarde van meer dan ~100 U wordt als hoog positief en passend bij een borrelia infectie gezien. Bij klinische symptonen is behandeling geindiceerd.

Bij een positieve borrelia IgG uitslag wordt er automatisch een immunoblot verricht om specifieke reactiviteit van de antistofreactie te bevestigen.

Praktische notities

- De immuunrespons tegen Borrelia burgdorferi is traag: IgM antilichamen zijn vaak pas na vier tot zes weken aantoonbaar. IgG antilichamen bereiken soms pas na maanden een piek en kunnen jarenlang aantoonbaar blijven. Bij aanhoudende verdenking op Lyme borreliose herhalen we de test met tussenpozen van ongeveer zes weken.
- Om de diagnose 'syndroom van Bannwarth' te stellen, dient zowel liquor als serum te worden ingestuurd. Dit houdt in dat de patiënt wordt doorgestuurd naar een neuroloog.
- Antimicrobiële therapie in een vroeg stadium van de ziekte kan de vorming van antilichamen verhinderen.
- Asymptomatische (IgG seropositieve) Lyme borreliose komt vaak voor, vooral bij een vergrote kans op tekenbeten.
- De IgM Lyme serologie kan fout-positief zijn, vooral bij auto-immuunziekten, primaire EBV en primaire CMV.
- De IgG Lyme serologie kan fout-positief zijn, vooral bij syfilis.

Algemene opmerkingen bij Borrelia diagnostiek:

Bij een duidelijk erythema migrans heeft serologisch onderzoek geen toegevoegde waarde; het advies is om in deze gevallen gewoon te behandelen en geen serologisch onderzoek te laten verrichten, ook niet na afloop van de behandeling.

Vroegtijdige behandeling van een Borrelia infectie kan de antistofproductie tegen gaan; dit is een extra reden om bij een duidelijk klinisch beeld geen serologisch (vervolg) onderzoek te doen.

De ELISA is een gevoelige test die eerder positief zal zijn (dus sensitiever is) dan de Blot. Bij een infectie zal dus eerst de ELISA positief worden en pas later ook de Blot. Na het doormaken van een infectie kunnen de antistoffen gaan dalen; ook hier geldt dat de ELISA sensitiever is dan de Blot en dus eerst de Blot negatief zal worden en pas later de ELISA.

In principe zullen bij een infectie eerst de IgM antistoffen positief worden; deze zijn grofweg vanaf 2 weken na infectie tot 3 maanden na de infectie aantoonbaar. Een aantal weken na de infectie zullen de IgG antistoffen aantoonbaar zijn. Deze kunnen lange tijd (jaren) aanwezig blijven, ook na adequate behandeling. Zo'n 8 weken na de infectie zullen vrijwel alle patiënten (>95%) IgG antistoffen hebben. Indien klinische verschijnselen al langer dan 8 weken bestaan en het serologisch onderzoek geen IgG antistoffen laat zien dan is een Borrelia infectie als verklaring voor die verschijnselen vrijwel uitgesloten. Zoals gemeld geldt dit niet voor een vroegtijdig behandelde patiënt.

Bij een klassieke Borrelia infectie zal in het eerste serum monster IgM aantoonbaar zijn en geen of weinig IgG antistoffen. In het tweede monster – mits met voldoende (is > 4 weken) tussenpoos afgenomen – zullen de IgM antistoffen mogelijk al weer verdwenen zijn en zijn IgG antistoffen wel cq in grotere hoeveelheid aanwezig.

Lyme-serologie altijd interpreteren in het licht van de klinische en de anamnestische bevindingen.

Meer hulp daarbij staat in onze online handreiking.

In het Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie (september 2012) is een interpretatie algoritme gepubliceerd.

Nieuwste CBO-richtlijn Lyme borreliose 2013

Over de activiteit van teken op dit moment, op diverse plaatsen in Nederland, kunt u informatie inwinnen op de gezamenlijke website van Wageningen UR + RIVM + de natuurkalender

Op dit moment stuurt het laboratorium de diagnostiek voor neuroborreliose door naar een referentie lab. Hierbij wordt eerst bepaald of de patient wel detecteerbare antistoffen in het bloed heeft.