MRSA (update 10-05-2016)

Behandeling van infecties met MRSA
•    In overleg met de arts-microbioloog.

MRSA dekolonisatie therapie
De behandelend arts van de MRSA-positieve patiënt stelt samen met de arts-microbioloog dekolonisatie therapie in. Deze behandeling is gebaseerd op de SWAB-richtlijn ‘’Behandeling MRSA dragers’’ (Stichting Werkgroep Antibioticum Beleid, zie www.swab.nl).
Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen gecompliceerd en ongecompliceerd dragerschap.

Ongecompliceerd dragerschap houdt in:
•    dat er geen sprake is van actieve infectie of huidlesies en
•    dat de MRSA-stam gevoelig is voor mupirocin en
•    dat de patiënt uitsluitend MRSA-drager is in de neus.

Van gecompliceerd dragerschap spreken we in de volgende situaties:
-    Er zijn risicofactoren aanwezig voor langdurig dragerschap (zie hieronder) of
-    MRSA wordt van andere lichaamsdelen gekweekt dan de neus of
-    De MRSA-stam is resistent tegen mupirocine of
-    Eerdere dekolonisatietherapie heeft gefaald.
 
Tot de risicofactoren voor langdurig dragerschap behoren o.a.:
•    aanwezigheid van open wonden of huidlaesies
•    huidafwijkingen (eczeem, wonden, blaren etc.)
•    afwijkingen in het KNO-gebied
•    (chronische) ontstekingen of infectiebronnen
•    aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal (drains, urinekatheter, intravasale lijnen, etc.)
•    geïnfecteerd implantatie materiaal (bv. prothesen) of ostheosynthese-materiaal
•    De permanente aanwezigheid van een niet te eradiceren MRSA-positieve bron. Dit is veelal van toepassing op patiënten met veterinaire MRSA, die b.v. op een varkensbedrijf wonen of werken. 

De MRSA-positieve patiënt wordt op indicatie verwezen naar b.v. de dermatoloog of KNO-arts. Zolang er aanwijzingen zijn voor risicofactoren voor langdurig dragerschap, wordt er in principe niet gestart met dekolonisatietherapie, tenzij er bijzondere omstandigheden zijn.

Omdat MRSA zich ook binnen het gezin kan verspreiden worden voorafgaand aan starten van dekolonisatietherapie huisgenoten gescreend op MRSA-dragerschap (zie afname en microbiologische diagnostiek). Als uit deze groep iemand positief is wordt overwogen om de complete groep synchroon te behandelen.
Indien er geen risicofactoren aanwezig zijn voor langdurig dragerschap kan worden gestart met dekolonisatie therapie.

Dekolonisatie therapie – ongecompliceerd dragerschap, kuur van 5 dagen
 
•    dagelijks 3 x mupirocine neuszalf aanbrengen in het ‘’neuspeuter’’ gebied
•    dagelijks huid en haren wassen met chloorhexidine waslotion en shampoo
•    huid voor uitdrogen beschermen/verzorgen met creme
•    dagelijks kleding, nachtgoed, handdoeken en washandjes wisselen en wassen, bij voorkeur op 60°C.
•    op dag 1, 2 en 5 beddengoed wisselen en wassen, bij voorkeur op 60°C.
 
Controlekweken

Op dag 5, 12 en 19 na het beëindigen van de kuur wordt 1 set controle kweken aangevraagd op MRSA van:
•    neus
•    keel
•    rectum
•    wonden (indien van toepassing)
•    sputum (indien van toepassing)
•    urine (indien eerder positief of bij aanwezigheid van een urinecatheter)
•    eventuele andere eerder positieve locaties.

Indien alle controlekweken negatief zijn, en er geen risicofactoren voor langdurig dragerschap aanwezig zijn, kunnen de maatregelen voor de patiënt in overleg met de arts-microbioloog en / of deskundige infectie preventie mogelijk versoepeld worden. Wel worden er bij opname in het ziekenhuis weer MRSA-kweken verricht, daar uit ervaring bekend is dat soms na weken of maanden toch nog rekolonisatie optreedt, veelal in aansluiting op een antibioticakuur.

Daarom worden er na 2 en 12 maanden follow-up 1 set kweken aangevraagd op MRSA van:

•    neus
•    keel
•    rectum
•    wonden (indien van toepassing)
•    sputum (indien van toepassing)
•    urine (indien eerder positief of bij aanwezigheid van een urinecatheter)
•    eventuele andere eerder positieve locaties.

Indien ook deze kweken negatief zijn wordt in overleg met de afdeling Hygiëne & Infectiepreventie het MRSA-label verwijderd.

Indien succes van behandeling uitblijft wordt de reden hiervan onderzocht.
Opnieuw vindt evaluatie van risicofactoren plaats zoals vermeld bij de eerste ronde. Tevens wordt de therapietrouw in kaart gebracht. Als er daadwerkelijk sprake is van een MRSA-positief gezinslid of huisdier wordt deze tegelijkertijd mede behandeld voor MRSA-dragerschap.

Dekolonisatie therapie –  gecompliceerd dragerschap

  • zelfde was- en smeerkuur gedurende minimaal 7 dagen als vermeld onder ongecompliceerd
  • Indien de rectumkweek positief is, ook 3 dd mupirocine zalf op het perineum smeren
  • plus minimaal 7 dagen systemisch behandelen met 2 orale middelen afhankelijk van gevoeligheidsspectrum in overleg met de arts-microbioloog

 

Controlekweken: conform controlekweken na behandeling van ongecompliceerd dragerschap.

Preventie van infecties met MRSA

Dit is van toepassing op MRSA-positieve patiënten, die geopereerd moeten worden. Het kan verstandig zijn om bij deze patiënten enkele dagen voor de operatie een 5-daagse dekolonisatiekuur (zie hierboven) te starten om het risico van postoperatieve wondinfecties met MRSA te verminderen. In geval van risicofactoren voor langdurig dragerschap bij deze patiënten is er uiteraard minder kans op blijvend negatieve kweekresultaten.

PREVENTIE VAN VERSPREIDING VAN MRSA
Bestrijding van resistente bacterien zoals MRSA, carbapenemase-producerende bacterien (CPB) en andere bijzonder resistente micro organismen (BRMO) in het ziekenhuis is nodig om te voorkomen dat profylaxe en behandeling van infecties met resistente bacterien niet goed meer mogelijk zijn.

De Werkgroep Infectie Preventie (WIP, zie www.wip.nl) heeft strenge richtlijnen gepubliceerd, beter bekend als het “Search and Destroy” beleid, met als doel verspreiding van MRSA in Nederlandse ziekenhuizen te voorkomen. De bestrijding van MRSA is erop gericht om enerzijds de detectie van MRSA te optimaliseren door gericht onderzoek in te zetten en om anderzijds isolatiemaatregelen in te stellen indien MRSA-dragerschap bij een patiënt vermoed wordt of aangetoond is en het MRSA-dragerschap te behandelen.

Patiënten bij wie MRSA-dragerschap vermoed wordt
Bij de volgende categorieën patiënten is er sprake van verhoogd risico op MRSA-dragerschap:

•    Patiënten die minder dan 2 maanden geleden langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis werden verpleegd, of in het buitenland zijn geopereerd of in het buitenland een drain of urinekatheter kregen, of zijn geïntubeerd geweest, of huidlaesies hebben, of mogelijke infectiebronnen zoals abcessen en furunkels. Voor deze patienten is ook screening op CPB van toepassing.

•    Patiënten die langer dan 2 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis werden verpleegd en waarbij nog persisterende huidleasies en/of wonden aanwezig zijn. Voor deze patienten is ook screening op CPB van toepassing.

•    Buitenlandse patiënten op de dialyse-afdeling (gast-dialyse) en Nederlandse patiënten die in het buitenland gedialyseerd zijn. Voor deze patienten is ook screening op CPB van toepassing.

•    Patiënten van wie bekend is dat ze afkomstig zijn uit een Nederlands ziekenhuis of verpleeghuis waar een MRSA-epidemie heerst, die nog niet onder controle is.

•    Gezinsleden van bekende MRSA-positieve personen.

•    Kinderen die vanuit het buitenland geadopteerd zijn en minder dan 2 maanden geleden naar Nederland zijn gekomen. Voor deze patienten is ook screening op CPB van toepassing.

•    Alle personen die contact hebben met levende varkens of vleeskalveren of vleeskuikens, ongeacht of het beroepsmatig is en ongeacht waar het plaatsvindt.

Maatregelen bij MRSA-verdachte patiënten
Bij deze patiënten dient bij verwijzing naar het ziekenhuis de behandelaar in het ziekenhuis geïnformeerd te worden over het risico van MRSA-dragerschap. Bij voorkeur worden hieronder de genoemde MRSA-kweken door de huisarts afgenomen een week voor de patiënt in het ziekenhuis wordt gezien, zodat op het moment van het ziekenhuisbezoek de kweekuitslagen bekend zijn. Indien de kweekresultaten allemaal negatief zijn, hoeven er geen isolatiemaatregelen meer genomen te worden.

Isolatiemaatregelen

Mocht uw patiënt onverhoopt opgenomen worden of de polikliniek bezoeken, al dan niet in een ander ziekenhuis, wilt u dan melden dat de patiënt MRSA-positief is?

Bij opname in het ziekenhuis gelden voor patiënten bij wie MRSA-dragerschap aangetoond is of wordt vermoed, direct bij binnenkomst o.a. de volgende maatregelen:
•    Opname in een gesluisde eenpersoonskamer
•    Medewerkers dragen schort, handschoenen, masker en muts bij de behandeling
Het is daarom van belang om de behandelaar erover te informeren dat een patiënt verdacht is voor MRSA-dragerschap, indien u deze patiënt naar het ziekenhuis verwijst.

Op de polikliniek worden bekende MRSA-positieve patiënten ook met hygiënische maatregelen ontvangen. Voor MRSA-verdachte patiënten worden in afwachting van resultaten van MRSA-diagnostiek geen speciale maatregelen getroffen op de polikliniek en functieafdelingen.

Voor de huisartsenpraktijk geldt dat bekende MRSA-positieve patiënten met persoonlijke beschermingsmiddelen zoals handschoenen en disposable beschermende schorten  gezien worden (bij voorkeur aan het eind van het spreekuur), indien er lichamelijk onderzoek plaatsvindt, b.v. inspectie van wonden, bij contact met lichaamsvloeistoffen of bij invasieve handelingen. Indien het consult beperkt blijft tot een gesprek, ofwel: indien de patiënt niets hoeft uit te trekken, kunnen isolatiemaatregelen achterwege blijven. Ook zijn speciale maatregelen in de huisartsenpraktijk niet geïndiceerd bij MRSA-verdachte patiënten.