Syfilis (update april 2018)

  • SEROLOGISCHE DIAGNOSTIEK
    Omdat kweek en preparaat technisch gecompliceerd zijn en een lage gevoeligheid hebben, komt voor de microbiologische diagnose van lues uitsluitend serologisch onderzoek in aanmerking. Helaas heeft ook het serologisch onderzoek zijn beperkingen.

    INDICATIES VOOR HET AANVRAGEN VAN LUESREACTIES
    •bij klinische verdenking op lues
    •ter controle na behandeling van een bewezen lues
    •bij patiënten met gonorroe of een Chlamydia-infectie
    •bij HBsAg en/of anti-HIV positieve patiënten
    •als onderdeel van de screening op SOA bij risicogroepen
    •bij zwangeren als onderdeel van de prenatale zorg
    •bij oudere personen bij verdenking op vaat- of neurolues

    Elk geval van congenitale lues betekent een falen van de prenatale zorg. Luesreacties die bij een vorige zwangerschap negatief waren, kunnen bij de actuele zwanger¬schap positief geworden zijn.
    Bij congenitale lues vindt de besmetting meestal plaats in de tweede helft van de zwangerschap. Daarom dienen zwangeren uit de risicogroep 2 maal op actieve lues te worden onderzocht: 1 maal in de eerste helft (zwangerschapsscreening 12e week) en 1 maal in de 32ste week van de zwangerschap.

    LUESREACTIES ONDER DE LOEP
    Luesreacties zijn niet alle even gevoelig en niet 100% specifiek. Daarom is het noodzakelijk dat, afhankelijk van de vraagstelling resp. het vermoedde stadium, verschillende reacties worden uitgevoerd.

    •TP-antistoffen
    Behoorlijk gevoelig en heel specifiek.
    Toepassing: screening van sera. Vroege lues I kan echter worden gemist. Eenmaal positief blijft deze bepaling meestal levenslang positief. Een enkele keer wordt, na adequate behandeling, deze bepaling toch negatief. Dit fenomeen heet seroreversie en wordt soms gezien bij hiv-positieve patienten die behandeld worden voor hun lues.

    •RPR (Rapid Plasma Reagin/VDRL)
    Deze reactie is gevoelig, maar minder specifiek. Kan behalve bij trepanomatosen ook positief zijn:
    tijdelijk (meestal niet langer dan 6 maanden), bij o.a. mazelen, malaria, mononucleosis infectiosa, zwangerschap
    chronisch (langer dan 6 maanden), bij o.a. auto-immuunziekten, chronische leverpathologie, lepra, drugverslaafden

    Toepassing:
    aanwijzing voor de activiteit van de infectie
    vervolgen van de activiteit na het instellen van de therapie
    Vanwege deze toepassingen wordt een positieve RPR altijd uitgedrukt in een titer. De RPR is de vervanging van de klassieke VDRL-reactie.

De RPR wordt gerapporteerd als het aantal verdunningen van het serum waarbij er nog reactie gevonden wordt. Door intrinsieke test variatie kan deze titer varieren tot maximaal 2 stappen per testmoment. Om een significante daling of stijging te bekijken wordt doorgaans gepaard getest door het laboratorium. Een titer daling van 4x wordt als significant gezien.

•Syfilis blot
Gevoelig èn specifiek maar bewerkelijk, en daardoor niet geschikt voor screening van grote aantallen sera.
Toepassing: ter bevestiging van positieve TP-antistoffen en/of RPR

Diagnostische algoritme

1. Screening voor antistoffen tegen syfillis (TP-antistoffen)

2. Bij een positieve screeningtest voert het laboratorium automatisch een blot uit ter bevestiging van de specificiteit van de gevonden antistoffen

3. Ziekte activiteit wordt getest met de RPR

4. Bij verdenking op neuroles wordt altijd eerst gekeken of patient aantoonbare antistoffen in het serum heeft. Liquor wordt getest met RPR en een TPHA test waarbij de titer wordt vergeleken met de titer in het bloed. ook de mate van inflammatie (Cetgetal in liquor) is een maat voor actieve ziekte.


INTERPRETATIE UITSLAGEN LUESREACTIES
Luesreacties zijn niet alleen positief bij lues, maar ook bij andere treponematosen en bij Lyme borreliose (zie positieve luesreacties zonder lues).

POSITIEVE LUESREACTIES zonder LUES
Er zijn situaties waarin sprake is van “positieve luesreacties” zonder lues.


Niet-venerische treponematosen
Naast T. pallidum zijn verscheidene andere voor de mens pathogene treponema’s bekend. Dit zijn de verwekkers van de niet-venerische treponematosen: framboesia, bejel, pinta e.a. Deze komen voor in tropisch Azië, Afrika en in Centraal Amerika. De nauwe onderlinge verwantschap van de treponema’s kan de interpretatie van positieve luesreacties bemoeilijken.
Positieve luesreacties wijzen slechts op een al dan niet actieve treponematose. In West-Europa is lues de enige treponematose.
In geval van twijfel over het bestaan van een lues of een niet-venerische treponematose dient altijd behandeld te worden.


Biologisch fout-positieve lues-serologie
Biologische fout-positieve luesreacties komen o.a. voor bij systemische auto-immuunziekten, met name lupus erythematosus, en bij chronische leverpathologie. De reacties kunnen jarenlang positief blijven maar de RPR-titers zijn in de regel laag.

Lyme borreliose
Door kruisreactie tussen Borrelia burgdorferi en Treponema pallidum kunnen bij Lyme borreliose de TP-antistoffen en Syfilis blot foutpositief reageren.

Zwangerschap
Bij zwangeren kunnen de TP-antistoffen en RPR fout-positief zijn. Als de TP-antistoffen positief en de RPR negatief is, of als bekend is dat een lues-infectie voorafgaand aan de zwangerschap adequaat is behandeld, behoeft de vrouw niet te worden behandeld. Bij twijfel over een verse lues infectie dient therapie te worden ingesteld. Eventueel overleg met de arts-microbioloog.

PRAKTISCHE NOTITIES
•Bij de aanvraag "luesreacties" wordt alléén de TP-antistoffen verricht. Indien positief worden ook de RPR en Syfilis blot gedaan.
•Bij congenitale lues vindt de besmetting van de foetus meestal plaats in de tweede helft van de zwangerschap. Daarom dienen zwangeren uit de risicogroep 2 maal op actieve lues te worden onderzocht: 1 maal in de eerste helft en 1 maal in de 32ste week van de zwangerschap.
•Luesreacties van zwangeren worden op Rijkskosten verricht.
•Infectie met T.pallidum leidt tot een zekere mate van immuniteit maar de bescherming tegen een herinfectie is verre van volledig, Ook patiënten met een doorgemaakte lues kunnen opnieuw een luesinfectie oplopen.