Verwekker
De door teken overdraagbare spirocheet borrelia burgdorferi kan infecties bij mensen veroorzaken. Er zijn wereldwijd verschillende sub-species van de borrelia bacterie en deze geven allen net andere ziektemanifestaties en serologische responsen. In Nederland komen verschillende borrelia species voor. Zo is er ook een infectie met borrelia miyamotoi beschreven.
In Nederland is 10-30 % van de teken besmet met borrelia spirocheten. Meer informatie hierover te vinden op de website van het RIVM en op www.tekenradar.nl.
Wijze van besmetting
Vrouwelijke teken en de voorlopers daarvan (nymfen) raken besmet met de borrelia bacterie na een bloedmaal op een zoogdier. Als ze een mens bijten en 24 uur vasthechten dan kan de borrelia bacterie via speeksel in de weefsel van de mens worden overgebracht.
Incubatietijd
Er is een lange aanhechtingsduur van de teek nodig om daadwerkelijk borrelia over te dragen. Het merendeel van de mensen maakt een infectie door zonder klinische symptomen of restverschijnselen.
Als er wel verschijnselen ontstaan begint dit vaak met een erythema migrans, dit is een zich uitbreidende ring rondom de hechtingsplaats welke ontstaat na 1-2 weken. Voor een uitgebreide beschrijving van de ziektebeelden verwijzen we naar de CBO richtlijn Lyme ziekte (2013)
Serologie
Omdat het bekend is dat een substantieel deel van de Nederlanders positieve serologie heeft (zonder klachten van lyme ziekte) is het belangrijk om vooraf de inschatting te maken of de klachten van de patiënt echt passend zijn bij de ziekte van Lyme.
Bij een klinische erythema migrans is serologisch onderzoek niet zinvol. Deze is vaak nog niet goed ontwikkeld en wordt beïnvloed door het starten van antibiotica. Ook duurt de ontwikkeling van een serologische respons vaak 4-6 weken.
Als er klinische symptomen zijn die passen bij een gedissemineerde borrelia infectie is de eerste stap onderzoek op antistoffen in het bloed.
Alleen bij een artritis van een gewricht moet er ook direct synoviaal vocht ingestuurd worden voor PCR op DNA van de bacterie.
De diagnostiek in ons laboratorium bestaat uit een twee-staps model (conform de CBO-richtlijn) waarbij we eerst screenen met een gevoelig ELISA test voor de aanwezigheid van IgG en IgM antistoffen. Bij aanwezigheid van antistoffen wordt er een immunoblot verricht. In deze blot wordt gekeken naar welke specifieke antigenen worden herkend. De blot kent een lagere sensitiviteit en een negatieve blot bij een hoge antistof titer sluit met name een vroege infectie niet uit.
Naast een interpretatie (positief of negatief) wordt er een index waarde vermeld. De hoogte van de index is van invloed op de interpretatie van het totaalbeeld.
Testkarakteristieken EIA (uitslagen geproduceerd voor aanvragen vanaf 15-07-2020)
|
|
Borrelia burgdorferi IgM |
Borrelia burgdorferi IgG |
|
Meetbereik |
1-60 U/ml |
1-100 U/ml |
|
|
|
|
|
negatief |
0 - 3 U/ml |
0- 3 U/ml |
|
Laag positief/Dubieus |
3 - 5 U/ml* |
3 - 5 U/ml* |
|
positief |
> 5 U/ml* |
>5 U/ml* |
|
Variatiecoëfficiënt semi-kwantitatieve waarde |
14 % |
8% |
*elke positieve EIA test wordt automatisch gevolgd door een immunoblot om de specificiteit van de antistoffen te bevestigen.
Interpretatie van de uitslag met inachtneming van de semi-kwantitatieve waarde:
Bij waarden in het laagpositieve gebied moet goed gekeken worden of er geen andere verklaring voor de klachten gezocht moet worden. Bij een IgG waarde > 100 en een vermoeden op acrodermatitis atroficans, artritis of neuroborreliose dienst vervolg diagnostiek en behandeling ingezet te worden.
Omdat de immuunrespons traag is (IgM is pas aantoonbaar na 4-6 weken, IgG bereikt een piek na maanden) moet serologie herhaald worden bij een sterke verdenking op ziekte door Borrelia.
Zoals bij de meeste IgM bepalingen is ook deze test gevoelig voor kruisreactiviteit in het kader van auto-immuun ziekten, acute virale infecties etc. Hoe hoger de IgM waarde, hoe waarschijnlijker het is dat dit bij een echte borrelia antistof reactie past.
Bij neurologische symptomen en hoog positieve serologie moet neuroborreliose worden aangetoond door middel van liquor onderzoek. Hierbij is met name het celgetal in de liquor van belang. Liquor en serum (van de zelfde dag, nogmaals afnemen!) worden vervolgens gepaard getest op de aanwezigheid van antistoffen.
Moleculaire diagnostiek
PCR op patiënten materiaal is mogelijk maar de sensitiviteit is niet altijd hoog.
Bij mono-artritis veroorzaakt door de Borrelia is de sensitiviteit van PCR wel hoog; verricht een PCR bij een kweek negatieve natieve artritis van de knie (zelden een ander groot gewricht).
Ook is een pcr op een huidleasie (erythema migrans, specifieke tepel afwijking of oorlel) zinnig. Een positieve PCR is bewijzend voor actieve infectie, een negatieve PCR sluit infectie niet geheel uit.
PCR op liquor is zelden positief ondanks infectie (sensitiviteit wordt geschat op 20%).
Diagnostische flow bij verdenking op neuroborreliose
Voorheen verstuurden wij het liquor sample om een specifieke C6-antistoffen bepaling te verrichten
Omdat de C6-EIA niet langer wordt aangeboden hebben wij onze diagnostiek-flow herzien. Hierbij hebben wij de herziene Duitse richtlijn uit 2020 ook meegenomen. Deze richtlijn stuurt op celgetal en een verhoogde antistof index, waarbij een tweede techniek op liquor niet als bijdragend wordt beschouwd.
We rapporteren apart voor IgM antistoffen en IgG antistoffen in de liquor omdat een hele vroege neurologische infectie specifiek intra-thecaal IgM productie kan laten zien. De liquor-immunoblot wordt alleen nog verricht op indicatie. In de rapportage komt ook een dubbele serum test uitslag te staan: borrelia IgG en IgM maar aanvullend ook een ‘ neuroborrelia’ IgG en IgM; deze laatste betreft alleen de meetwaarde die nodig is voor de index berekening in de liquor.
Vanzelfsprekend rapporteren wij de uitkomsten van de liquor-antistof meting met een interpretatie van de meetwaarden. De immunoblot verrichten wij alleen op indicatie na interpretatie van de liquor-bepalingen.
Zie ook Regionaal Formularium.
Bij verdenking op het syndroom van Bannwarth, Lyme carditis, Lyme arthritis ACA: verwijzing naar een specialist voor nadere diagnostiek en eventuele parenterale therapie (ceftriaxon). Therapie is niet aangewezen bij asymptomatische (seropositieve) Lyme borreliose.
Preventie en profylaxe
- Vermijden van risicogebieden
- Gebruik van beschermende kleding
- Voorkom tekenbeten middels het gebruik van repellants
- Direct verwijderen van de teek is de beste methode om Lyme borreliose te voorkomen
Het RIVM heeft een kennisquiz over lymeziekten en teken voor professionals: hierin wordt ook besproken dat een minderheid van de teken positief is voor de Borrelia bacterie en dat de kans op overdracht naar de mens binnen 24 uur zeer klein is.
Antibiotische profylaxe na een tekenbeet
Bespreek met een patiënt die komt met een vraag over antibiotische profylaxe na een
tekenbeet de voor- en nadelen van de mogelijkheden:
- Antibiotische profylaxe vermindert het risico op lymeziekte wanneer, voor zover bekend, de profylaxe binnen 72 uur na het verwijderen van de teek wordt gegeven
- Wanneer de kans op lymeziekte klein is zoals wanneer de teek korter dan 24 uur op de huid heeft gezeten, wegen de nadelen (bijwerkingen) niet op tegen de voordelen.
- Het alternatief om af te wachten en goed op te letten op ziekteverschijnselen en te behandelen als die zich voordoen is een verantwoord alternatief
*De oude afkapwaarden en interpretatie van alle uitslagen van voor 15-07-2020 (en in Ziekenhuis Rivierenland tot en met 2021)
Borrelia IgM
- < 1.0 index negatief
- 1-1.8 index laag positief
- > 1.8 positief
Borrelia IgG
- < 10 U/ml negatief
- 10-100 U/ml (laag) positief
- > 100 U/ml (hoog) positief