Terug naar het overzicht Fluor Vaginalis (Fluorklachten)

Toename van vaginalefluor kan veroorzaakt worden door:
 

Niet infectieuze oorzaken:

• mechanische irritatie:  tampon, pessarium, maligniteit
• chemische irritatie: zeep ,intiemspray, deodorant
• fysiologische: hormonale variatie 

Infectieuze oorzaken (vaginitis/ cervicitis):

• bacterieel:  anaerobe, Gardnerella vaginalis, GO, Chlam. trachomatis, HSA, Lues
• gisten: Candida albicans, glabrata
• protozoën: Trichomonas vaginalis
• virussen:o.a. Herpes simplex
   

Fysiologische fluor

Vaginaal vocht bestaat uit transsudaat van epitheelcellen en cervix slijm waardoor 0,1(eind cyclus)-0,5 (begin cyclus) gram/dag helder-wit slijmerig vocht wordt geproduceerd. Vaginale epitheelcellen met een kern produceren glycogeen. De productie van glycogeen is afhankelijk van de aanwezigheid van oestrogenen en wisselt dus ook tijdens de menstruatiecyclus. Lactobacillen (Gram positieve staven) zetten anaeroob glycogeen om tot glucose en vooral melkzuren waardoor de pH van de fysiologische fluor laag is  (pH 4). Hierdoor neemt de hechting aan epitheelcellen door uropathogenen af en door de productie van H₂O₂ is er een effectieve remming van de anaerobe vaginaleflora. De lactobacillen zijn in >95% aanwezig bij menstruerende vrouwen en groeien optimaal bij een pH van 4. Door de sterke aanwezigheid van Lactobacillen is het moeilijk voor andere bacteriën om zich te hechten aan het vagina-epitheel: ook wel “kolonisatieresistentie” genoemd. Bij een normale fysiologische flora kweek wordt altijd Lactobacillus geisoleerd!

De top 3 van infecties die geassocieerd zijn met vaginale fluor zijn:

1. Bacteriële Vaginose (BV):

Bacteriële vaginose kan aangetoond worden bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, menopausale vrouwen en zelden bij kinderen. Prevalentie: Kaukasische  vrouwen 5-15%, Afrikaanse vrouwen 45-55%, Aziatische vrouwen 20-30%. BV wordt gekenmerkt door een veranderde vaginale flora waarbij een dik-vloeibare, grijs-witte fluor afscheiding aangetoond wordt. Het totaal aantal Lactobacillen daalt en de aanwezigheid van voornamelijk anaerobe flora met o.a. Gardnerella vaginalis nemen toe. pH stijging zorgt voor een afwijkende vaginale flora. In ongeveer 50% is er sprake van een asymptomatische BV. Overgroei van anaeroben geeft een toename van eiwit spitsende enzymen die als gevolg van de verhoogde pH vooral trimethylamines vormen. Deze trimethylamines geven na toevoeging van een druppel 10% KOH een zeer onaangename vislucht (positieve Aminetest). Anaerobe Gardnerella vaginalis die in lage aantallen in de normale vaginale flora gekweekt kunnen worden zijn nu zeer dominant aanwezig en worden vaak samen met andere anaerobe bacterieen geisoleerd bij patiënten met BV.

2. Vulvovaginale candidiasis (VVC)

In de normale vaginale flora komen gisten voor. Dit zijn echter vooral Candida soorten die geen pseudo-hyphendraden vormen. Verstoring van de vaginale flora door o.a. DM, zwangerschap en pilgebruik, kan aanleiding geven tot een overgroei van gisten met jeukklachten en een witte, reukloze, brokkelige/kaasachtige fluor afscheiding met een pH van <4.5. De gisten vormen nu wel (pseudo)hyphendraden. In 90% van de gevallen wordt de overgroei veroorzaakt door Candida albicans en 10% door Candida glabrata. 10-20% van de vrouwen zijn asymptomatisch tot 40% tijdens zwangerschap.

3. Trichomoniasis vaginalis (TV)

Trichomonas vaginalis is een geflagelleerde protozo die als parasiet in de tractus genitalis voorkomen. Het is een sexueel overdraagbare aandoening (SOA). Tot 70% van de infecties geven fluor klachten met waterdunne, geel groene vaak onaangenaam ruikende afscheiding met belletjes. De vaginawand is rood en kan soms (2%) cervicaal rode “Strawberry spots” als uiting van ontsteking geven met tevens vervelende jeukklachten. Diagnostiek naar TV met behulp van PCR is in Rijnstate 2018-2019 < 1% positief. Asymptomatische TV wordt beschreven in 10-50%. Lactobacillen zijn weinig aanwezig, waardoor de fluor minder zuur is (pH: 5-6). Er is vaak een sterke overgroei van anaeroben waardoor de Aminetest positief kan zijn.

“Aerobe vaginitis”

• Bij prepuberale meisjes, vrouwen in de menopauze en als gevolg van AB gebruik, kan overgroei plaatsvinden door aerobe vaginale flora ( o.a. E. coli, Proteus spp, S. aureus) waardoor fluorklachten  kunnen ontstaan.
• In geval van een cellulitis van vaginale-rectale regio kunnen bij jonge meisjes Haemophilus spp, Streptococcus pyogenes (HSA) of Streptococcus pneumoniae geïsoleerd worden. Bij klachten kan behandeling worden overwogen.

Hemolytische Streptococcen Groep B horen bij de vaginale flora en zijn geen verwekker voor fluorklachten.

Literatuur:

• Guideline on management of Vaginal Discharge; Sherrard et al: WHO 2011
• NHG standaard : Fluor vaginalis 2^de herziening: 2016
• Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: an update; Coleman and Gaydos JCM 2018,56,e00342