Streptococcus pyogenes of hemolytische streptokok groep A (HSA) hoort bij de belangrijkste pathogene streptokokken, samen met hemolytische streptokokken uit groep B, C, F en G. HSA bezit / produceert een groot aantal endogene antigenen en toxinen waaraan hij zijn pathogeniteit te danken heeft. Sommige daarvan zijn ook belangrijk voor de diagnostiek.
M proteïne
Hiervan bestaan >100 verschillende typen. Deze typen vertonen nauwelijks kruisverwantschap: de beschermende antistoffen tegen het ene type beschermen niet tegen de andere HSA-typen. M proteïne is de belangrijkste virulentie-factor en toxine van HSA. Door de anti-opsonische eigenschappen wordt de fagocytose bemoeilijkt. M proteïnen van sommige HSA-typen vertonen antigene verwantschap met menselijk endocard of endotheel. Deze eigenschap speelt een rol bij de pathogenese van auto-immuunziekten (zie pathogenese).
SPE: Streptococcus pyogenes exotoxins
Een groep van toxines die verantwoordelijk zijn voor het toxic shock-like syndroom (TSLS). Dit syndroom gaat al dan niet gepaard met necrotiserende fasciïtis en kent een mortaliteit tot 80%.
Streptolysine O
Dit enzym hemolyseert erytrocyten waardoor de vermenigvuldiging van HSA bevorderd wordt.
Anti-streptolysine O (AST)
Dit is geen beschermende antistof maar een belangrijke diagnostische aanwijzing voor een recente infectie met HSA. De AST wordt het eerst positief en blijft circa zes maanden verhoogd. De AST kan ook verhoogd zijn bij infecties met hemolytische streptokokken groep C en G. Bij pharyngitis wordt regelmatig alleen AST positief bevonden.
DNase B
Dit enzym speelt een rol bij de splitsing van DNA in het gebied van de ontsteking, waardoor de verspreiding van HSA wordt vergemakkelijkt.
Anti-DNase B
Dit is geen beschermende antistof maar is net als AST van belang voor de diagnostiek van een HSA-infectie. Anti-DNase B is een tot twee weken later positief dan de AST maar blijft langer verhoogd (zes tot twaalf maanden). Verder is anti-DNase B specifieker (alleen hemolytische streptokokken groep A) dan de AST. Bij huidinfecties zoals erysipelas en impetigo wordt regelmatig alleen anti-DNase B positief bevonden.
Epidemiologie
HSA behoort tot de commensale flora van de bovenste luchtwegen. Verspreiding vindt voornamelijk plaats via aerosolen. Hierdoor komen HSA-infecties met name voor in situaties waar mensen dicht op elkaar leven, zoals in derdewereldlanden en opvangcentra. Tot 1955 was de morbiditeit en de mortaliteit door HSA-infecties aanzienlijk. De daling in de jaren daarna was waarschijnlijk het gevolg van:
- toepassing van antibiotica (HSA is nog steeds goed gevoelig voor penicilline)
- verbetering van de levensstandaard (ruimere behuizing, betere voeding)
De laatste jaren lijken ernstige acute HSA-infecties echter weer toe te nemen. De redenen hiervoor zijn onduidelijk.
Ziektebeeld en pathogenese
De antigenen en toxinen van HSA zijn verantwoordelijk voor de pathologie.
Acute ziekte
Hierbij spelen het M proteïne, verschillende enzymen waaronder streptolysine-O en DNase-B, en SPE een belangrijke rol. Met name SPE en M proteïne zijn verantwoordelijk voor het ontstaan van het TSLS doordat zij een ongeremde productie van sommige interleukinen oproepen (IL-1, IL-6 en TNF). Dit leidt in korte tijd (soms uren) tot een levensbedreigende toxische shock, vergelijkbaar met het toxic shock syndroom (‘tampon ziekte’ door S. aureus). Hierbij kan de mortaliteit oplopen tot 80%.
Post-streptokokkale (auto-immuun)ziekten
Acuut reuma berust waarschijnlijk op antigene verwantschap van de M proteïnen met o.a. het endocard en de gewrichten. Veel verschillende M-typen kunnen dit beeld geven. Acuut reuma zien we niet bij huidinfecties met HSA. Acute glomerulonefritis berust op het neerslaan van HSA antigeen-antistof complexen in de glomerulus. Slechts een beperkt aantal M-typen geeft dit beeld. Glomerulonefritis komt voor zowel na respiratoire als na huidinfecties met HSA.
Symptomen
|
Acuut niet levensbedreigend |
Acuut levensbedreigend |
Post-streptokokkale ziektebeelden |
|---|---|---|
|
Faryngitis |
Pneumonie |
acuut reuma (febris rheumatica acuta) |
|
Tonsillitis |
Kraamvrouwenkoorts (sepsis puerperalis) |
post-strepokkale reactive artritis (variant van reuma) |
|
Sinusitis |
cellulitis |
post-streptokkale glomerulonefritis |
|
Otitis media |
sepsis |
chorea mino (st vitus dans) |
|
Roodvonk (Scarlatina) |
fasciitis necroticans |
|
|
Impetigo |
Toxic-Shock-like Syndrome |
|
|
Erysipelas |
Kweek
Een kweek is de aangewezen methode bij acute ziektebeelden. De afname van kweekmateriaal is afhankelijk van de locatie van de infectie. Serologie is meestal niet zinvol, omdat de vorming van antistoffen pas na één tot twee weken op gang komt. Strijk de aangedane plaats uit met een Copan e-swab (roze wattenstaaf). Maak altijd eerst een wond schoon voordat een kweek wordt afgenomen. Bij pus is het beter om dit materiaal direct in te sturen in een steriele container.
Serologie
Antistoffen komen na 2 weken tot ontwikkeling volgens het patroon in figuur 1:
Serologische diagnostiek naar streptokokken infecties is alleen geïndiceerd bij verdenking post-streptokokken ziektebeeld zoals:
Acuut rheuma, post-streptokokken glomerulonefritis, atypische presentatie van een streptokokkeninfectie. Meestal worden de anti-streptolysine-O antistoffen bepaald (AST) en de anti-DNAse-B antistoffen (anti-DNAse B)
De beste diagnostische opbrengst krijgen we uit de combinatie van beide antistoffen. Wordt alleen AST of anti-DNase-B bepaald? Dan missen we tot 25% van de HSA-infecties. Bij verdenking op post-streptokokkale ziekte: altijd AST en anti-DNase-B bepalen.
Achtergrond van deze bepalingen
S. pyogenes scheidt verschillende enzymen en toxines uit om weefsel geschikt te maken voor kolonisatie en doorgroei. Het immuunsysteem maakt afweer responsen tegen deze toxines en die kunnen worden gemeten.
Omdat jonge kinderen doorgaans (tijdelijke) kolonisatie en infecties doormaken met deze bacterien is bij kinderen de antistof titer doorgaans hoger dan bij volwassenen. Indien men leeft in de tropen (hoog endemisch gebied) of volwassenen werken tussen jonge kinderen worden ook vaker hogere titers gezien omdat men regelmatige blootstelling heeft aan deze streptokokken.
Een verhoogde AST en/of anti-DNase-B is onvoldoende om een post-streptokokkaal ziektebeeld definitief vast te stellen. Als AST én anti-DNAse-B negatief zijn, is de diagnose van een post-streptokokkale ziektebeeld minder waarschijnlijk.
AST is met name aantoonbaar bij keelinfecties; DNA is met name aantoonbaar bij huidinfecties.
AST kent een sensitiviteit van 80%; waarschijnlijk veroorzaakt door het feit dat de streptokok in kwestie een ander streptolysine O aanmaakt.
Fout positieve AST uitslagen komen voor bij myeloom, hypergammaglobulinaemie, leverziekten, rheumafactor. Tevens is AST aantoonbaar bij infecties door streptokokken groep C en G.
anti-DNAse B kent ook een sensitiviteit van 80%; ook hier zou dat liggen aan andere of afwezige expressie van DNAse B.
IVIG afkomstig uit alle populaties bevat streptokokken antistoffen; na IVIG toediening is streptokokken serologie gedurende enkele weken “fout” positief.
In onderstaande figuren staan de gemiddelde antistof titers bij een westerse populatie (zoals in Europa) uitgezet per leeftijdsgroep.
Indien één van de gevonden waarden boven de 80e percentiel lijn valt dan is een recente streptokokken infectie aannemelijk. Vallen beide uitslagen hieronder dan is een streptokokken infectie nog niet uitgesloten. Stuur in dat geval over enkele weken een tweede serummonster in voor herbeoordeling. Laat het tweede serummonster een significante titerstijging van één of beide parameters zien dan is een recente streptokokken infectie daarmee aangetoond.
Er zijn verschillende indicaties voor therapie. De hoeksteen is penicilline, de toedieningsvorm wordt bepaald door de ernst van het ziektebeeld.
Zie voor behandeladviezen het Regionaal Formularium.
Indien er (vaker) post streptokokkale ziektebeelden zijn aangetoond kan profylaxe worden overwogen met intramusculaire benzathine benzyl penicilline.
Duur profylaxe
- bij eerste aanval op kinderleeftijd: tot de leeftijd van circa 20-25 jaar
- aanval bij volwassenen: tot minimaal 5 jaar na de laatste aanval
- in geval van klepgebreken acuut reuma: levenslange profylaxe
Voor nauwe contacten van een patient met een levensbedreigende groep A streptokokken infectie is onmiddelijke profylaxe aangewezen conform de LCI richtlijn en in overleg met GGD.