Verwekker
Hepatitis A virus is een RNA virus behorend tot de picornavirussen. Het virus komt binnen via de mond en is zuurbestendig. Na passage door de maag gaat het virus vanuit de darm naar de levercel waar het zich vermenigvuldigt. Het virus wordt met de gal weer uitgescheiden in de darm en verlaat het lichaam met de feces. De beschadiging van de levercel wordt met name veroorzaakt door de immunologische respons en niet door het virus zelf.
Epidemiologie
Jaarlijks worden 125-275 gevallen van hepatitis A gemeld. De incidentie schommelt waarschijnlijk tussen de 0,4 en 2,1 per 100.000 inwoners per jaar. In de afgelopen jaren bleek 40% van de aangegeven gevallen in het buitenland besmet. Het aandeel van scholen bij de melding van epidemieën van hepatitis A bedraagt meer dan 80%.
Hepatitis A wordt gevonden:
- bij tweede generatie allochtonen, met name bij kinderen na bezoek aan het land van herkomst; hetgeen kan zorgen voor verspreiding naar andere kinderen en soms kan leiden tot kleine epidemieën op scholen, kinderdagverblijven, instituten; meestal door direct faecaal-orale besmetting (toilethygiëne, d.w.z. geen voedselinfectie)
- bij homoseksuele mannen hoort hepatitis A tot de groep van de seksueel overdraagbare aandoeningen (oro-anale contacten, dark rooms en sauna’s)
- toeristen, met name uit de tropen en uit de warme landen rond de Middellandse Zee
- Frequentie hepatitis A infectie (meestal asymptomatisch) is hoog in landen met een lage levensstandaard en slechte hygiëne.
- In de derde wereld grote epidemieën door besmet water, vooral onder kinderen
Incubatietijd
De incubatietijd is 2-7 weken maar gemiddeld 28 dagen. De incubatietijd is mede afhankelijk van het inoculum, hoe groter het inoculum des te korter de incubatietijd. Besmetting treedt op door contact met zieken en door het eten en drinken van voedsel (o.a. schaaldieren, oesters) of water dat fecaal verontreinigd is. De kans op besmetting neemt toe naarmate de hygiënische omstandigheden slechter zijn.
Ziektebeeld
Hepatitis A verloopt bij kinderen meestal asymptomatisch. Bij volwassenen is er vakere een acuut begin met koorts, misselijkheid, buikklachten en moeheid. Na enkele dagen kan donkere urine, stopverfkleurige ontlasting en eventueel icterus (lang niet altijd) ontstaan. In minder dan de helft treedt jeuk op ten gevolge van cholestase. Het acute beeld duurt één à twee weken. De duur en ernst van het ziektebeeld neemt in het algemeen toe met de leeftijd. Bij volwassenen kan het herstel langdurig zijn (enkele maanden) met name gekenmerkt door moeheid en lusteloosheid. Vaak is er ook intolerantie voor vet, alcohol en tabak.
Complicaties
Complicaties zijn geprolongeerde cholestatische hepatitis en relapsing hepatitis. Een bifasische hepatitis treedt op in 6-10% van de patiënten. Fulminante hepatitis kan leiden tot acuut leverfalen, insulten, coma in < 1,5%. De case-fatality rate is laag 0,3-0,6% maar neem toe met de leeftijd tot 1,8% boven de 50 jaar.
Er is een verhoogde kans op ernstig beloop bij personen met een chronische hepatitis B of C infectie of andere chronische leverziekte.
Serologie
Wanneer er symptomen zijn, zijn doorgaans IgM en Ig-totaal tegen hepatitis A aantoonbaar. Wanneer alleen Ig-totaal aantoonbaar is, is er sprake van een eerder doorgemaakte infectie of status na vaccinatie.
Moleculaire diagnostiek
Hepatitis A virus is in bloed aantoonbaar, de viremie varieert tussen de 22 en 490 dagen (mediaan 42 dagen). Aantonen van het virus in feces is in de praktijk niet gebruikelijk. Het virus blijft in opgedroogde feces ten minste 2 weken infectieus. Moleculaire diagnostiek wordt vooral gebruikt voor typeringsdoeleinden en epidemiologie.
Beleid
De meeste patiënten zijn besmettelijk 10 dagen vóór tot 8 dagen na het ziek worden.
Hepatitis A is een meldingsplichtige ziekte groep B2 en dient door zowel het laboratorium als de aanvragend arts gemeld te worden aan de GGD. Dit is met name van belang vanwege eventuele maatregelen om verdere verspreiding te voorkomen op .a. scholen en kinderdagverblijven.
Hepatitis A bij zwangeren levert geen bijzondere risico’s op voor moeder of kind. Verticale transmissie (transplacentair) is beschreven maar leidt niet tot afwijkingen bij het ongeboren kind.
Immunisatie
Er is geen behandeling van hepatitis A voorhanden. Wel is er een geïnactiveerd vaccin dat 2 maal toegediend wordt met een internval van 6-12 maanden, waarna je tenminste 25 jaar beschermd bent.
Indicatie voor actieve immunisatie:
- Reizigers naar risicogebieden
- Beroepsblootstelling
- Personen met een chronische hepatitis B of C
- Chronische niet-virale leverziekte
- Post expositie profylaxe na contact met hepatitis A patiënt (1-malige toediening van het vaccin)
Passieve immunisatie met normaal humaan immuunglobuline biedt een beschermingsduur van circa 6 weken. Dosering immuunglobuline 25-50 kg 2 ml, >50 kg 4 ml toedienen.
Gezien het risico van overdracht van prionen door toediening van bloed en bloedproducten, is de indicatie voor toediening van immuunglobuline beperkt tot personen van 30-50 jaar wanneer het interval tussen blootstelling en toediening profylaxe langer dan 8 dagen bedraagt en bij personen ouder dan 50 jaar ongeacht het interval tussen blootstelling en toediening profylaxe. Bij personen met een immuunstoornis wordt altijd (ongeacht leeftijd en interval) immuunglobuline gegeven. In andere gevallen verdient actieve immunisatie de voorkeur.
Met het toenemen van de leeftijd neemt ook de kans op een fulminante hepatitis A toe. Ook bij mensen met een chronische leveraandoening is de kans op een gecompliceerde hepatitis A infectie verhoogd. Wanneer een snelle adequate bescherming noodzakelijk is vanwege het risico op een fulminante hepatitis A is passieve immunisatie geïndiceerd.
Link naar LCI richtlijn hepatitis A