Ziektebeelden

Terug naar het overzicht SARS-Coronavirus-2 (COVID-19)

Het SARS-Coronavirus-2 is een nieuw coronavirus dat het ziektebeeld COVID-19 veroorzaakt. Het virus veroorzaakt bij het merendeel van de patiënten milde luchtwegklachten variërend van neusverkoudheid, keelpijn en droge hoest. Een deel van de patiënten heeft dusdanig ernstige klachten van koorts en benauwdheid, dat zij opgenomen moeten worden. In enkele gevallen leidt dit tot een ernstige longontsteking met een acuut respiratoir distress syndroom (ARDS). Door de snelle verspreiding en de druk op de gezondheidszorg heeft het virus momenteel veel invloed heeft op de Nederlandse en wereldwijde samenleving.

Verwekker

Coronavirussen veroorzaken respiratoire infecties, soms met een enterale component, bij mensen en dieren. Het SARS-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) is een nieuw humaan coronavirus, dat behoort tot de “Severe Acute Respiratory Syndrome” coronavirussen, waar ook het SARS-coronavirus-1 onder valt, dat in 2003 een uitbraak veroorzaakte. Beide SARS-Coronavirussen maken gebruik van de ACE2-receptor, die veel voorkomt in het alveolaire epitheel. Het virus vermenigvuldigt zich voornamelijk in de lage luchtwegen, waardoor ook het klinisch beeld vooral gerelateerd is aan respiratoire symptomen. Hoewel er genetische overeenkomsten zijn tussen deze virussen, lijkt het SARS-Coronavirus-2 op veel vlakken te verschillenen. Het virus wordt overgedragen via grote druppels uit hoesten en niezen binnen een afstand van 1,5 meter en via medische procedures die een infectieus aerosol genereren. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat indirecte overdracht mogelijk is wanneer een persoon met de handen besmette oppervlakten en voorwerpen heeft aangeraakt waarop voldoende infectieus virus aanwezig is en daarna de mond, ogen of neus aanraakt. Er zijn geen aanwijzingen dat het virus zich aerogeen verspreidt. Tot nog toe is er geen intra-uteriene transmissie of een verhoogde kans op een miskraam of aangeboren afwijking door infectie met SARS-Cov-2 beschreven.

 

Epidemiologie

Momenteel is er nog veel onduidelijk over de epidemiologie van het SARS-Coronavirus-2. Het virus is voor het eerst geconstateerd in november in de regio Wuhan, China. Sindsdien is het virus vrijwel in alle werelddelen aangetoond, waarbij sommige landen heviger zijn aangedaan dan andere. Voor meer informatie over de verspreiding in Nederland en wereldwijd, verwijzen we u naar de actuele informatie op de onderstaande websites:

 

Incubatietijd

De incubatieperiode is 2 tot 14 dagen (meestal 5-6 dagen). Exacte gegevens over de besmettelijke periode ontbreken. In het algemeen is een patiënt besmettelijk tijdens de symptomatische fase. Bij niet immuungecompromitteerden blijft SARS-CoV-2 in monsters van de luchtwegen aantoonbaar en kweekbaar tot 8 dagen na de start van symptomen in milde gevallen. In ernstige gevallen piekt de virusuitscheiding op dag 11.

 

Ziektebeeld

Het ziektebeeld van SARS-Coronavirus-2 wordt COVID-19 genoemd. Het merendeel van de patiënten met COVID-19 presenteert zich met koorts (88%)* en luchtwegklachten, zoals droge hoest (68%)* en/of kortademigheid (19%)*. Daarnaast worden vermoeidheid (38%), keelpijn (14%)*, spierpijn (15%)* en hoofdpijn (14%)* genoemd. Lastig is dat het COVID-19 ziektebeeld van zeer milde symptomen, lijkend op een neusverkoudheid, tot ernstige ziektebeelden, zoals pneumonie en ARDS, wordt beschreven. Ook atypische beelden met gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken, diarree, buikpijn of gastro-intestinale bloeding) of ooginfecties (conjunctivitis) worden in een minderheid beschreven/ Verlies van reuk (anosmie) en smaak (ageusie) zijn ook zijn enkele casus gemeld, soms zonder andere klachten.

* Percentages zoals vermeld ook op het LCI-richtlijn COVID-19 en NHG-webdossier Coronavirus (COVID-19).

 

Complicaties

In de meerderheid van de gevallen (ca 80%) blijft het ziektebeeld mild en is er spontaan herstel. Het klinisch beeld kan bifasisch verlopen waarbij de verergering  pas in tweede week van de ziekte optreedt, vandaar dat alertheid geboden is op verergering van klachten, zoals dyspnoe en koorts. Bij oudere personen (>70 jaar) en patiënten met onderliggend lijden is er een verhoogd risico op een ernstig beloop zoals een ARDS. Het risico op overlijden neemt toe naarmate de patiënten ouder zijn. Uit eerste Nederlandse gegevens tot 28 maart 2020 blijkt dat mediane leeftijd van de overledenen 81 jaar (jongste 52 - oudste 102) is. 358 van de overleden patiënten (56%) hadden onderliggend lijden. Dit betrof met name hart- en vaatziekten (inclusief hypertensie), chronische longaandoeningen, diabetes, maligniteit en/of nieraandoeningen.

De risicogroepen voor een ernstig beloop zijn volgens het RIVM- LCI:

  • ouderen ≥70
  • mensen ≥18 jaar* met:
    • chronische afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen;
    • chronische hartaandoeningen;
    • diabetes mellitus;
    • ernstige nieraandoeningen die leiden tot dialyse of niertransplantatie;
    • verminderde weerstand tegen infecties door medicatie voor auto-immuunziekten, na orgaantransplantatie, bij hematologische aandoeningen, bij (functionele) asplenie, bij aangeboren of op latere leeftijd ontstane afweerstoornissen waarvoor behandeling nodig is, of bij chemotherapie en/of bestraling bij kankerpatiënten;
    • een onbehandelde hivinfectie of een hivinfectie met een CD4-getal < 200/mm3.
       

In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde is een overzichtsartikel gepubliceerd over laboratorium diagnostiek bij dit virus: zie figuur 1 in dit artikel voor een overzicht.

Bij vermoeden op een SARS-Coronavirus-2 infectie is het bij de afname van diagnostiek van belang dat de correcte beschermingsmaatregelenvoor de zorgmedewerker worden genomen. Triage van patiënten gebeurt dan ook bij voorkeur telefonisch. Gebruik in alle gevallen voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen. Zie hiervoor ook het NHG webdossier Coronavirus (COVID-19): https://corona.nhg.org/diagnostiek/

 

Moleculaire diagnostiek

De primaire diagnostiek voor SARS-Coronavirus-2 bestaat vooral uit het verrichten van een RT-PCR op respiratoire materialen.

Afname materiaal en afname locatie

Stuur voor SARS-Coronavirus-2 diagnostiek bij voorkeur een nasofarynxswat in, naast eventueel een orofarynxwat en indien mogelijk een sputummonster of bronchoalveolaire lavagevloeistof. Om materiaal te besparen is het gewenst om met één stok zowel neus (nasofarynx) als keel (orofarynx) te bemonsteren.  De laboratoria leveren COVID-afname sets waarbij gebruik wordt gemaakt van een geoptimaliseerd Virus Transport Medium om de gevoeligheid van de test zo optimaal mogelijk te maken.

Het is bekend dat een nasopharynx uitstrijk niet altijd positief getest wordt bij patienten met actuele Sars-Cov-2 en in die gevallen heeft het insturen van een sputum monster voor detectie van het virus altijd meerwaarde. Indien een patient ziek blijft of zieker wordt en de eerst test was negatief, herhaal de keel/nasopharynx uitstrijk.

Buiten het ziekenhuis heeft het testen van patiënten met klachten en symptomen passend bij COVID-19 meerwaarde bij risicogroepen voor ernstig beloop, als zekerheid over de diagnose van belang is voor de behandeling of verpleging van de patiënt. Daarnaast heeft testen meerwaarde bij risicogroepen die door hun gedrag verdere verspreiding kunnen veroorzaken binnen een instelling.

Op het website van het RIVM is te vinden wat het huidige testbeleid is voor de samenleving (mensen die niet bij een arts komen in verband met klachten).

Voor de eerstelijnszorg mbt huisartspatiënten zie hiervoor NHG webdossier Coronavirus (COVID-19):

Voor de het beleid bij patiënten in verpleeghuizen en zorginstellingen zie het stroomschema van de Verenso:

Voor het beleid binnen het ziekenhuis verzoeken we u de lokale werkprotocollen te volgen.

Houdt u er rekening mee dat dit beleid gewijzigd kan worden gedurende de huidige verheffing. Eventueel aanvullende informatie en updates worden verspreid door de vakverenigingen of via het RIVM-LCI.

 

Serologie

Sinds 10 juni kan het medisch microbiologisch laboratorium serum van patiënten testen op de aanwezigheid van antistoffen tegen Sars-Cov-2, het virus dat COVID-19 veroorzaakt.

Wat test de test

In ons laboratorium is de Wantai IgTotaal test in gebruik genomen omdat deze het meest gevoelig en betrouwbaar antistoffen kan aantonen. Door middel van een ELISA detecteren we de aanwezigheid van antistoffen tegen een eiwit van het Sars-Cov-2 virus. We kunnen geen onderscheid maken tussen de vroege of de late antistoffen zoals IgM, IgA of IgG. De test is bedoeld om relatief vroeg in de ziekte episode SARS-CoV-2 antistoffen (IgM) aan te tonen bij een patiënt met klachten maar een negatieve PCR . Bij een langer geleden doorgemaakte infectie (> 21 dagen na infectie) zal met de test de aanwezigheid van IgG antistoffen tegen SARS-CoV-2 in het bloed worden aangetoond.

Het is aangetoond dat een patiënt met forse klachten (koorts, hoesten) 10 dagen na start symptomen detecteerbare antistoffen ontwikkelt. Bij het testen van patiënten op 14 dagen na start symptomen heeft 98% aantoonbare antistoffen. Bij mensen zonder symptomen of milde ziekte is het nog onzeker of zij altijd detecteerbare antistoffen ontwikkelen; Bij deze groep zijn over het algemeen antistoffen vanaf dag 21 aantoonbaar, vaak in een wat lagere concentratie.

Het is nog onduidelijk tot hoelang na het doormaken van een infectie antistoffen aantoonbaar blijven. We schatten op dit moment in dat IgG tegen SARS-Cov-2 zeker 3-6 maanden na infectie duidelijk aantoonbaar blijft.

Wat zegt een positieve test

Een positieve test uitslag past bij een actuele of doorgemaakte infectie met Sars-Cov-2. Indien er geen klachten zijn passend bij COVID zal het passen bij een langer geleden doorgemaakte infectie.

Er is nog geen wetenschappelijk bewijs dat aantoonbare antistoffen ook beschermen tegen een nieuwe infectie en of iemand opnieuw besmettelijk kan zijn. De overheid/RIVM adviseert daarom om terughoudend te zijn met ‘screenen’ zonder medische consequentie. De uitslag kan immers verkeerd geïnterpreteerd worden en leiden tot een onterecht gevoel van veiligheid en daardoor onveilig gedrag.

Indien de patiënt pas kort symptomen heeft en de test negatief of zwak positief is, dan raden wij aan om een tweede monster in te sturen. Hiermee kan een seroconversie, en dus het bewijs voor een recente infectie, opgespoord worden.

Sensitiviteit en specificiteit van deze test

Het RIVM heeft in een groot samenwerkingstraject met Nederlandse microbiologische laboratoria (waaronder ons laboratorium) meerder serologische testen gevalideerd, deze informatie is openbaar gemaakt in deze rapportage. Door deze grootschalige samenwerking is er al veel bekend over de prestaties van verschillende testen waaronder de test die wij aanbieden.

Uit dit rapport blijkt het volgende: In een bloedmonster van patiënten met ernstig verlopen infectie bewezen COVID infectie is de test in 99.5% van de gevallen positief mits het is afgenomen >14 dagen na start symptomen (sensitiviteit bij ernstige symptomen op dag 14= 99.5%). In een groep van 1173 patiënten met andere ziektebeelden of gezonde controles is in 7 monsters een fout positieve reactie gevonden (specificiteit =99.4%). Bij patiënten met auto-immuun antistoffen in het bloed zoals reuma-factoren moeten we bedacht zijn op fout positieve uitslagen.

 

Antigeen/antistof sneltesten

Er zijn heel veel verschillende commerciele POCT/sneltest beschikbaar gekomen in korte tijd tijdens het begin van de epidemie. Deze sneltesten berusten doorgaans op het aantonen van viraal eiwit of IgM antistoffen tegen het virus. De kwaliteit en prestaties tussen de testen verschilt enorm.

Omdat wij geen meerwaarde zien in deze sneltesten naast de gouden standaard (PCR) en eventueel een reguliere serologische ELISA test zijn deze testen niet in gebruik in onze laboratoria.

 

 

Meldingsplicht

Hoewel een infectie met het SARS-Coronavirus-2 is aangemerkt als groep-A-meldingsplichtige ziekte, geldt vanaf 12 maart 2020 tot nader order dat alleen bevestigde patiënten (op basis van PCR diagnostiek) gemeld dienen te worden aan de GGD. Als zich er in een instelling meerdere patiënten met klachten en symptomen passend bij COVID-19 zijn, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid. Voor wijzigingen in de meldingsplicht wordt verwezen naar het RIVM-LCI (https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19)

 

Behandeling

Momenteel is er nog geen geregistreerd medicatie voor de behandeling van infecties met het SARS-Coronavirus-2/COVID-19. Bij patiënten met bewezen COVID-19 met milde klachten die thuis verblijven, wordt afgeraden om middelen voor te schrijven waarvan de werkzaamheid nog niet is aangetoond, zoals antivirale middelen of chloroquine. Vanwege onbewezen effect en risico op toxiciteit/bijwerkingen wordt deze medicatie alleen in studieverband aan de meest ernstig zieke, opgenomen, zuurstofbehoeftige patiënten gegeven. Bij COVID-19 zijn antibiotica niet zinvol en niet geïndiceerd. Omdat patienten die in het ziekenhuis worden opgenomen met koorts vaak niet te onderscheiden zijn van patienten met een bacteriele infectie krijgen deze mensen wel altijd antibiotica volgens het sepsis protocol totdat de diagnose gesteld is. Zie voor de adviezen in de eerstelijns zorg ook het NHG webdossier (https://corona.nhg.org/behandeling/) en de website van de Verenso (https://www.verenso.nl/themas-en-projecten/infectieziekten/coronavirus-covid-19).

 

Profylaxe

Momenteel is er nog geen medicamenteuze profylaxe beschikbaar.

 

Immunisatie

Momenteel is er nog geen vaccin tegen het SARS-Coronavirus-2 beschikbaar.

 

Preventie

Het SARS-Coronavirus-2 wordt van mens-op-mens overgedragen. Vooral directe druppelinfectie (hoesten en niezen) speelt een rol. In de thuissituatie zijn algemene hygiënemaatregelen zoals handen wassen, hygiëne bij het bereiden van voedsel en dranken, nies-/hoesthygiëne nuttig om de transmissie te voorkomen. Tevens worden op publiek niveau maatregelen genomen met betrekking tot “social distancing” om vooral de besmetting van kwetsbare groepen te voorkomen. De preventie van infecties met het SARS-Coronavirus-2 in de zorg bestaat met name uit handhygiëne en reiniging conform de richtlijn “Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg” (https://lci.rivm.nl/richtlijnen/reiniging-desinfectie-en-sterilisatie-de-openbare-gezondheidszorg). Binnen de eerstelijnszorg zijn er adviezen voor infectiepreventie binnen de huisartsenpraktijk beschikbaar via het NHG webdossier (https://corona.nhg.org/infectiepreventie/). Binnen zorginstellingen en ziekenhuizen verzoeken we u de lokale werkprotocollen te volgen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Handige en interessante websites:

 

 

 

 

 

Update: 30-06-2020

Ziektebeelden ‘Viraal’