Verwekker
Hepatitis D virus in in 1977 ontdekt bij hepatitis B patiënten. Hepatitis D is een incompleet virus. Het virus kan alleen een infectie geven in combinatie met het hepatitis B virus. De envelop van het hepatitis D virus is afkomstig van het HBsAg van het hepatitis B virus. Het virus is 40 nm groot. Het nucleocapside bevat een enkelstrengs ciruculair RNA genoom en een structureel eiwit het hepatitis D antigeen (delta agens). Er zijn 8 genotypes bekend waarvan genotype 1 het meest voorkomt.
Epidemiologie
Wereldwijd zijn er naar schatting 15-20 miljoen mensen met een chronische hepatitis B infectie in contact geweest met hepatitis D. Hepatitis D komt vaker voor in Centraal Afrika, de hoorn van Afrika, het Amazonegebied, Oost en Midden-Europa, het midden Oosten en delen van Azië.
Hepatitis D kan perinataal, seksueel en via bloed-bloed contact worden overgedragen.
Incubatietijd
De tijd tussen infectie en de eerste symptomen ligt ergens tussen de 2 weken tot 2 maanden.
Ziektebeeld
De verschijnselen van hepatitis D zijn zoals van een acute hepatitis met vermoeidheid, koorts, soms pijn in de bovenbuik en misselijk. Geelzucht komt bijna nooit voor.
Zowel een gelijktijdige besmetting van hepatitis B en D als een superinfectie van hepatitis D op een chronische hepatitis B, kan leiden tot een ernstige leverziekte (fulminante hepatitis, leverfalen). Co-infectie (tegelijkertijd HBV en HDV), kan leiden tot fulminante hepatitis en leverfalen, maar wordt bij de meerderheid van de patiënten (95%) spontaan geklaard door het eigen afweersysteem. Bij een superinfectie (HDV op een chronische HBV) lijkt op een opvlamming van een stabiele hepatitis B infectie. Tot 90% resulteert in een chronische hepatitis met snel optredende cirrose. Ook is er een verhoogd risico op levercelcarcinoom (HCC)
Complicaties
Een chronische infectie met HDV leidt 3 x zo vaak tot een levercirrose, leverfalen en hepatocellulair carcinoom (HCC) als een chronische HBV infectie zonder HDV.
Serologie
De aanwezigheid van HDV-antistoffen wijst op contact met hepatitis D. Een actieve HDV-infectie wordt vastgesteld door het aantonen van HDV-RNA of anti-HDV-IgM. Door het bepalen van een anti-HBc-IgM kan een acute co-infectie worden onderscheiden van een superinfectie.
Moleculaire diagnostiek
HDV onderdrukt de HBV-replicatie, waardoor er meestal sprake is van een lage HBV-DNA-load en een negatieve HBeAg. Bij een ernstige HDV kan HBsAg zelfs tijdelijk niet aantoonbaar zijn, waardoor de diagnose niet overwogen wordt.
De viremie van HDV en HBV en de ALAT-waarden kunnen sterk fluctueren. Onduidelijk is in hoeverre dit de progressie van de leverziekte beïnvloedt. Vaak is aanvullend onderzoek zoals een fibroscan nodig om het stadium van leverziekte vast te stellen. Een HDV-RNA-bepaling wordt gebruikt om de effectiviteit van antivirale therapie te monitoren.
Meldingsplicht
Er is geen meldingsplicht voor hepatitis D. Door de virologische laboratoria worden jaarlijks zo’n 12 à 13 gevallen gevonden.
Behandeling
Patiënten met een HDV-infectie en actieve leverziekte dienen behandeld te worden. Asymptomatische HDV-dragers zonder hepatitis kunnen worden vervolgd. Het ideale eindpunt is niet alleen eradicatie van HDV, maar ook HBsAg-seroconversie. Dit laatste leidt namelijk tot bescherming tegen re-infectie met HBV en HDV.
Omdat HDV een incompleet virus is, met name door het ontbreken van een eigen replicatiemechanisme, zijn de mogelijkheden voor gerichte antivirale therapie beperkt. Het primaire doel van de behandeling is langdurige suppressie van de chronische HDV-infectie. Dit zou gepaard moeten gaan met normalisatie van de ALAT-waarde, vermindering van necro-inflammatie en verlies van HDAg in het leverbiopt. Gezien de relatie met HBV zijn vrijwel alle studies verricht met nucleoside- of nucleotideanalogen of al dan niet gepegyleerd interferon (PEG-IFN).
IFN-α is de enige geregistreerde behandeling voor patiënten met chronische delta-hepatitis. In een Cochrane-meta-analyse van 5 trials, waarin behandeling met IFN-α gedurende 48 weken werd vergeleken met placebo, werd geconcludeerd dat IFN-α bij 33% van de patiënten leidt tot een virale respons. Maar bij slechts 18% van de behandelde patiënten werd een duurzame virologische respons (‘sustained virological response’, SVR) gezien, gedefinieerd als niet-detecteerbare HDV 6 maanden na voltooiing van de behandeling.
Immunisatie
Er is geen vaccin dat beschermt tegen hepatitis D. Vaccinatie tegen hepatitis B voorkomt infectie met hepatitis D.
Voor meer informatie zie:
- http://www.hepatitisinfo.nl/
- https://www.ntvg.nl/system/files/publications/d70.pdf (NTVG: 2016; 160: D70)
- RIVM hepatitis D