Tuberculose (update 1-9-2015)

Wat zijn de indicaties?

Patiënten uit een risicogroep met afwijkingen op de thoraxfoto:

- HIV-geïnfecteerden met pulmonale klachten, ongeacht de longfoto
- patiënten bij wie geen andere oorzaak werd aangetoond voor:
     - aanhoudende hoestklachten
     - sputumproductie met bloedbijmenging
     - gewichtsverlies
     - malaise
     - nachtzweten
     - koorts

Diagnose tubercelose

De diagnose tuberculose is bewezen wanneer de bacteriën gekweekt en gedetermineerd zijn. Een positief microscopisch preparaat of een positieve TBC-PCR kunnen we ook als bewijs voor de diagnose hanteren, zeker wanneer de overige diagnostiek (anamnese, X-thorax, reactie van Mantoux, IGRA) tuberculose doet vermoeden.

Afnemen en inzenden materiaal

Verschillende materialen zoals sputum, urine, klierbiopten, pleuravocht en liquor zijn geschikt voor onderzoek. In de huisartspraktijk komt vooral sputum in aanmerking. Voor onderzoek op tuberculose dienen drie monsters, bij voorkeur uit de diepte opgehoest ochtendsputum, te worden ingestuurd. De aanvraag luidt: auramine of ZN plus TBC kweek plus TBC-DNA.

Microscopie

Het laboratorium behandelt het sputum voor de microscopie met een mucolyticum om daarna een concentratie van eventueel aanwezige zuurvaste staven te bewerkstelligen. Kleuring vindt plaats met auramine of volgens Ziehl-Neelsen (ZN). Een positief auramine/ZN preparaat van een nieuwe patiënt wordt altijd doorgebeld. Er moeten tenminste 102-103 zuurvaste staven per ml geconcentreerd sputum aanwezig zijn voor een positief auramine/ZN resultaat. Een negatief auramine of ZN preparaat sluit tuberculose niet uit.

Interpretatie resultaten auramine/ZN

- Auramine neg / ZN neg: ten minste nog twee keer ochtendsputum insturen.
  In totaal 3 monsters insturen geeft optimale zekerheid.
- Auramine pos / ZN pos: patiënt is besmettelijk. Nog een keer ochtendsputum insturen.
  Dit vanwege eventueel overgroeien door andere bacteriën waardoor een kweek kan mislukken.

Kweek

Ondanks de beschikbaarheid van de TBC-DNA test voor de directe detectie van tuberkelbacteriën in sputum, is de kweek nog steeds belangrijk voor de diagnose. Een groot voordeel van de kweek is dat de gevoeligheid van de stam voor de verschillende tuberculostatica kan worden getest. Het nadeel is dat een negatief resultaat vanwege de trage groei van mycobacteriën pas na zes weken bekend is.

PCR (Polymerase kettingreactie)

Met deze methode kan TBC-DNA direct in sputum worden aangetoond. Het grote voordeel van de PCR is de snelheid. Helaas is de sensitiviteit van de test bij een negatieve Auramine/ZN maar 70% zodat een negatieve PCR tuberculose niet uitsluit. Kweken blijft daarom en vanwege de gevoeligheidsbepaling vooralsnog noodzakelijk.

IGRA

De TBC-IGRA (Interferon-gamma release assay) is een laboratoriumtest die de in vitro respons van T-cellen (verkregen uit het bloed van de patiënt) meet tegen M. tuberculosis specifieke antigenen. T-lymfocyten van mensen die met M.tuberculosis geïnfecteerd zijn (geweest), zullen de antigenen herkennen en in reactie IFN-gamma uitscheiden. De in de test gebruikte antigenen komen niet voor in M. Bovis BCG, en in andere atypische mycobacteriën, met uitzondering van M.marinum, M. szulgai en M. kansasii. Mensen die met een atypische mycobacterie geïnfecteerd zijn, zullen evenals gezonde BCG gevaccineerde personen negatief zijn in de TBC-IGRA test. De specificiteit van de TBC-IGRA ligt dan ook hoger dan die van de veel gebruikte THT (Tuberculinehuidtest;Mantoux).

Screening van reizigers naar TBC endemische gebieden:

Hiervoor zijn richtlijnen opgesteld door de KNCV:
Richtlijn
Folder voor patienten